医学伦理学在肿瘤流行病学中的应用
肿瘤登记
1964年在第18届世界医学大会通过的生物学和药学临床研究指南《赫尔辛基宣言》、国际医学科学组织委员会颁布的《人体生物医学研究国际道德指南》和国际流行病学协会制定的流行病学研究的伦理学条约，均明确指出了生物医学研究的四个基本伦理学原则，即自主性、有益性、无害性和公平性。
在开展肿瘤流行病学研究中主要涉及的伦理问题包括知情同意、隐私保护等，传统的观察性研究所涉及的伦理主要有研究目的知情、自主决策权、个人或家庭资料的披露、筛查的伦理问题、研究资料的归属权、调查参与者和地区分布的公平性、研究结果的传播和疾病监测过程的伦理问题。随着肿瘤流行病学研究范畴的拓展，研究对象从宏观发展至微观，研究者面临的伦理学问题也日益突出，涉及的伦理问题包括个体生物标本和个人信息采集的知情同意、基因的私密性问题和基因歧视问题。而近年来开展的肿瘤临床试验中，干预的随机化过程也面临伦理学抉择问题。
随着肿瘤流行病学的不断发展，也在不断出现新的伦理学问题，如何正确认识研究伦理学意义，解决伦理学冲突，保护研究对象的权益，成为目前研究关注的重点之一。
1 国内外流行病学研究伦理规范的发展
国际上流行病学研究伦理规范的发展较早，1985年美国流行病学学会（ACE）批准成立伦理和行为规范委员会，1989年美国流行病学杂志发表“Epidemiology: Questions Of Science, Ethics, Morality, And Law”，专门论述了流行病学研究中的伦理学问题1。1990年，国际流行病学学会召开伦理研讨会，讨论流行病学伦理准则草案。1991年，国际医学科学组织理事会（CIOMS）出版了“伦理学和流行病学的国际准则”，内容涉及流行病学工作者信息传播的责任问题、对研究对象的责任问题以及针对流行病学工作者的伦理指南。2002年CIOMS和世界卫生组织（WHO）修订《国际流行病学研究伦理指南》，2008年再次修订，是目前指导流行病学研究的权威性的伦理指导文件。 我国对流行病学研究中的伦理问题的重视程度不足，与国际上有一定差距。目前，我国还没有出台流行病学伦理问题的规范法规。我国医学伦理相关规范的发展起始于1998年卫生部颁布的“涉及人体的生物医学研究伦理审查办法”，2007年正式发布《涉及人的生物医学研究伦理审查办法（试行）》，2016年9月30日国家卫生计生委委主任会议讨论通过《涉及人的生物医学研究伦理审查办法》，并于2016年12月1日起正式施行2。 国内关于流行病学伦理问题的研究仍然相对匮乏，《中华流行病学杂志》和《American Journal of Epidemiology》分别作为发表中国和美国流行病学研究成果的主要期刊，孟若谷等人2012年对比了两刊2006年至2012年期刊研究论文的伦理学问题，发现中国在伦理审查、采集受试者生物标本和隐私信息的伦理意识等方面与美国均存在较大差距，但两刊伦理意识均呈逐年上升趋势3。
2 伦理学在我国肿瘤流行病学研究中的应用
2.1 伦理委员会
19世纪80年代初期，国内尚无伦理审查管理条例，中国医学科学院肿瘤研究所同美国国家卫生研究院国立癌症研究所合作开展大规模的肿瘤流行病学研究时，就建立了伦理委员会（Institutional review board, IRB）,遵循国际准则开展伦理审查，包括研究设计合理性、益处与风险以及安慰剂对照的采用等。多次获得NIH保护人类研究对象委员会的“单一项目认证”（single project assurance, SPA）。在云南锡矿工肺癌早诊早治研究中，为确保高危人群的自我权益得到充分保护，有一定数据量的矿工代表参加到普查队，并有一位工会的代表成为云锡劳动防护研究所IRB的成员4。
2.2 知情同意
知情同意赋予受试者自我选择并决定是否参加的权利，它包含了“知情”和“同意”两部分密切相关的内容。概括起来有研究目的、自愿参加、益处与风险、保密性、联系人和赔偿等6点基本要素。在流行病学研究中，不仅要做到受试者在形式上知情同意，而且要使知情同意工作在实质上达到应有的伦理学标准。但在获取知情同意的过程中，要避免对未来受试者的不正当影响。 CICAMS在林县进行的大规模的随机双盲有对照的营养干预试验，参加者为食管癌高发区的农民29，584名。尽管参加试验的农民属于食管癌高发区的人群，但是他们的基线调查通常显示为无症状或无病状态。他们中的大部分人即使 不参加任何干预，也可能不会发展为食管癌。因此健康个体也被随机分配，接受5年的维生素／矿物质或者安慰剂补充。NCI和CICAMS的IRB均批准了这个科学研究计划，并认为它对于参加者的有益之处大于潜在危险性，是可以接受的。双 方的IRB每年都对这项研究中涉及的伦理性问题进行复审。知情同意书中的信息包括了整个研究的过程，试验的危害性，自愿参加准则，科学研究的真实性，保护隐私性和研究对象分组情况的保密性，以及有1／8被选中安慰剂对照的可能性(半数重复42的析因设计)。由于参加者有40％文盲，项目的现场负责人以小组会和壁报的形式给参加者讲解这项研究的意义和利弊(知情)，并解答他们提出的所有问题。自愿参加者在知情同意二|；上逐一签名或按手印(同意)。高发区人群一般都愿意参加癌症预防试验，但对安慰剂对照不喜欢。在保证统计功效的基础上，应尽量减少安慰剂对照的样本数量。另外，研究者也提供了对患病个体的部分医疗照顾和误工补偿。
2.3 肿瘤筛查
癌症筛查研究与其他研究一样，首先要通过伦理委员会的审批。伦理审查的内容包括研究方案、CRF、研究器械或药物的安全性资料、研究中可能出现问题的对策、知情同意书、主要研究者资质等。对于多中心临床研究还需保证伦理审查的一致性和及时性。组长单位需审核方案的科学性与伦理合理性，参加单位需在接受组长单位审查意见的前提下审查研究在本单位的可行性。赫尔辛基宣言第26条提到：“每位潜在的受试者必须被充分告知：研究目的、方法、资金来源、任何可能的利益冲突、研究人员的机构隶属关系、研究预期的获益和潜在的风险、研究可能造成的不适、试验结束后的条款，以及任何其他相关方面的信息”。因此，受试者在被完全告知、充分理解、没有不正当影响的情况下签署《知情同意书》也是研究的重要组成部分。因参与研究受到伤害的受试者应得到适当的补偿和治疗，必要时可为其购买保险。知情同意书的签署保 护的不仅是受试者的权益，也为研究者规避了一定的风险5。 目前对于肿瘤筛查也是争议不断，对于已经推广的筛查工作，较为肯定的只有乳腺癌和宫颈癌的筛查工作。争议主要是对于筛查目的的认识、筛查作用的认识、生存期延长与领先时间的争议、成本与效益的问题、筛查本身对社会公众带来的心理问题、哪些人应该列为筛查对象的伦理问题以及筛查检出病例的治疗是否比临床诊断的、采取相同疗法的病例更有效？6
2.4 肿瘤监测
我国自19世纪60年代开展肿瘤监测也就是以人群为基础的肿瘤登记，其目的是监测人群癌症负担以及发展趋势，为病因学研究提供原始资料，有效评价癌症防治措施的效果，为制定癌症防控策略提供依据。 以人群为基础的肿瘤登记，与医学科学研究的个案调查需尊重患者知情同意权不同，肿瘤登记是一项经常性地监测人群癌症发生、死亡与生存情况的社会公共卫生工作，旨在促进人类社会的健康发展。同时，肿瘤登记处在数据收集过程所获得登记病例信息是间接的，获得每一位病人的知情同意是不现实的。如要获得全部登记病例的知情同意，则该项工作基本不能实施。如果仅有部分知情同意，登记所获得信息则无法达到肿瘤登记数据的可比性、完整性和有效性的基本要求标准。肿瘤登记资料的获取、保存和利用应遵循赫尔辛基宣言和纽伦堡法典中所提及的医学伦理学的基本原则。而WHO公布的《公共卫生监测伦理指南》第12条也指出“如果可靠、有效、完全的数据集是必须的，且相关的保护措施得当，那么个人有义务为监测做出贡献。在这些情况下，知情同意不一定伦理上必须的”7, 8。但在肿瘤登记实际运行过程中和数据利用及信息发布时，相关的保密原则是应严格执行，要充分尊重患者的隐私权，防止个人信息泄露和数据滥用。国家卫生计生委、国家中医药管理局联合下发的“关于印发肿瘤登记管理办法的通知”国卫疾控发【2015】6号文件第五章保障措施中的第十九条专门对肿瘤资料保密作出规定：“各肿瘤报告单位及有关研究机构在利用肿瘤登记报告信息时，应当遵从国家法律法规和有关规定、伦理学准则、知识产权准则和保密原则，对个案肿瘤病例信息采取管理和技术上的安全措施，保护患者隐私和信息安全。”
3 参考文献
1. SOSKOLNE CL. EPIDEMIOLOGY: QUESTIONS OF SCIENCE, ETHICS, MORALITY, AND LAW. American Journal of Epidemiology 1989;129:1-18.
2. 涉及人的生物医学研究伦理审查办法 中华人民共和国中央人民政府, 2016.
3. 孟若谷, 翟炎冰, 陈森, 张晏畅, 张越伦, 赵剑云, 孙凤. 《中华流行病学杂志》和 American Journal of Epidemiology 的医学伦理问题比较. 中华流行病学杂志 2012;33:106-10.
4. 乔友林. 在中国开展肿瘤流行病学研究的伦理学问题. 北京国际生命伦理学学术会议 2004.
5. 陈世耀, 杜玄凌, 韦怡超. 开展早癌筛查研究面临的问题. 中国癌症防治杂志 2017;9:90-93.
6. 杨秉辉. 关于肿瘤筛查的争议与思考. 医学与哲学 2017;38:2-4.
7. 张海洪, 丛亚丽. 世界卫生组织《公共卫生监测伦理指南》要点及启示. 医学与哲学 2018;39:26-28,36.
8. 巴璐, 蔡慧媛, 戎或. 公共卫生监测中的伦理问题及其借鉴意义. 医学与哲学 2019;40:33-39.